Ik ben al langere tijd ziek

Uw gegevens

Geslacht

Man

Vrouw

Burgerlijke staat

Heeft u recht op een uitkering?

Ja

Nee

Wat voor uitkering heeft u?

Heeft u nog andere inkomsten? Bijvoorbeeld loondienst of een uitkering uit een verzekering.

Ja

Nee

Wat voor inkomen heeft u op dit moment?

Heeft u een beslissingsbrief ontvangen van het UWV?

Ja

Nee

Wanneer start uw uitkering of wanneer is deze gestart?

Tot wanneer heeft u recht op een uitkering?

Hoe hoog is uw bruto maanduitkering?

Was u langer dan 10 jaar in dienst bij deze werkgever?

Ja

Nee

Heeft uw partner een inkomen?

Ja

Nee

Hoe hoog is uw bruto maandinkomen?

Heeft u verplichtingen bij andere instanties? Denk hierbij aan leningen, zorgverzekeraars, energiebedrijven etc.?

Ja

Nee

Zijn er er betalingsachterstanden of lopende betalingsregelingen?

Ja

Nee