Ik ben onlangs ziek geworden

Uw gegevens

Geslacht

Man

Vrouw

Burgerlijke staat

Bent u in loondienst?

Ja

Nee

Wanneer start uw ziektewetuitkering of wanneer is deze gestart?

Heeft u nog andere inkomsten?

Heeft u recht op een uitkering?

Ja

Nee

Wat voor uitkering heeft u?

Tot wanneer heeft u recht op een uitkering?

Hoe hoog is uw bruto maanduitkering?

Heeft uw partner een inkomen?

Ja

Nee

Hoe hoog is uw bruto maandinkomen?

Heeft u verplichtingen bij andere instanties? Denk hierbij aan leningen, zorgverzekeraars, energiebedrijven etc.?

Ja

Nee

Zijn er er betalingsachterstanden of lopende betalingsregelingen?

Ja

Nee